Úrazové pojištění: co je úraz, trvalé následky a denní odškodné
Úrazové pojištění vyplatí sjednanou částku, když vás postihne úraz, a to bez ohledu na to, jakou škodu jste skutečně utrpěli. Platí za trvalé následky, smrt úrazem nebo dobu léčení. Nemoc nekryje, proto rozhoduje, co pojišťovna za úraz považuje.
Nejčastější zklamání přichází, když pojišťovna plnění zamítne, protože bolavá záda nebo infekce po klíštěti úrazem nejsou. Druhým omylem je spoléhat na úrazové pojištění místo krytí smrti a invalidity z jakékoli příčiny. A třetím zmatení s pracovním úrazem, za který odpovídá zaměstnavatel.
Projdeme definici úrazu, rozdíl proti životnímu pojištění a jednotlivá rizika včetně progresivního plnění. Na modelové zlomenině bérce přepočítáme denní odškodné i trvalé následky. Na konci najdete úrazové pojištění dětí, postup hlášení úrazu, výpověď a kam se obrátit při sporu.
V kostce
- Co to je: neživotní pojištění, které vyplácí sjednané částky za následky úrazu, ne za nemoc.
- Úraz podle pojišťovny: náhlé a nečekané působení vnější nebo vlastní tělesné síly nezávislé na vaší vůli.
- Hlavní rizika: trvalé následky, smrt úrazem, denní odškodné, hospitalizace.
- Děti: smysl mají hlavně trvalé následky a denní odškodné, pracovní neschopnost ne.
- Daně: pojistné na úrazové pojištění od základu daně odečíst nejde.
- Spory: ombudsman ČAP nebo ČOI, finanční arbitr jen u úrazu připojeného k životnímu pojištění.
Co v článku najdete
Co je úraz podle pojišťovny?
Zákon úraz nedefinuje, co je úraz podle pojišťovny, určují pojistné podmínky. Podle § 2844 občanského zákoníku pojistitel z úrazového pojištění plní ve výši ujednané ve smlouvě, došlo-li k úrazu pojištěného. Běžná definice zní jako neočekávané a náhlé působení vnějších sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, které způsobí poškození zdraví nebo smrt.
Z definice plynou tři podmínky: událost musí být náhlá, nechtěná a mít vnější nebo mechanickou příčinu. Pád ze schodů nebo zlomenina na lyžích úrazem jsou, bolest zad po letech sezení nebo únavová zlomenina z přetížení obvykle ne.
Výluky vyjmenují stavy, za které se neplatí, ani když je vyvolal úraz, typicky výhřez meziobratlové ploténky, infekční nemoci přenesené úrazem, psychickou újmu nebo zlomeniny při řídnutí kostí.
✗ Klíště a ploténka nejsou úraz
Kousnutí klíštětem je sice náhlá vnější událost, ale borelióza nebo klíšťová encefalitida je infekce a podmínky ji z úrazového pojištění běžně vylučují. Stejně dopadá výhřez ploténky při zvedání břemene.
Rozsah úrazového pojištění
Úrazové pojištění nebo životní?
Úrazové pojištění je podle přílohy č. 1 zákona č. 277/2009 Sb. neživotní odvětví, zatímco životní pojištění kryje smrt a další rizika z jakékoli příčiny. Úraz sjednaný jako doplněk ke smlouvě životního pojištění ale patří do odvětví životních pojištění.
Otázka úrazové pojištění nebo životní má jasnou odpověď: smrt a invaliditu často způsobí nemoc, takže samotné úrazové pojištění rodinu s hypotékou nezajistí. Pro ochranu příjmu slouží životní pojištění s krytím smrti a invalidity, úraz je k němu doplňkem. Rozdíly v krytí ukazuje srovnání životního pojištění.
| Parametr | Samostatné úrazové pojištění | Úraz jako připojištění k životnímu |
|---|---|---|
| Odvětví podle zákona 277/2009 Sb. | neživotní (část B, bod 1) | životní (část A, bod I písm. c) |
| Výpověď pojišťovnou | možná podle § 2805 a § 2807 OZ | u životního pojištění se k výpovědi pojistitele nepřihlíží |
| Odstoupení u smlouvy na dálku | 14 dnů (§ 2808 odst. 3 OZ) | 30 dnů (§ 2808 odst. 3 OZ) |
| Daňový odpočet | ne | úraz ne, jen životní část při splnění podmínek |
| Mimosoudní spor | ombudsman ČAP nebo ČOI | finanční arbitr |
Co kryje úrazové pojištění?
Úrazové pojištění se skládá z jednotlivých rizik a každé má vlastní pojistnou částku i pravidla výplaty. Nabídky proto porovnávejte na stejných částkách a rizicích, přehled nabízí srovnání úrazového pojištění. Podmínky produktů popisují abecedně profily úrazové pojištění Allianz, ČPP, ČSOB Pojišťovna, Generali Česká pojišťovna, HVP, Pillow, Slavia a UNIQA.
Sledujte, zda má produkt progresi a jaký je minimální počet dní léčení. Podstatný je i konečný věk pojištění a výluky sportů.
- Trvalé následky úrazu: procento z pojistné částky podle oceňovací tabulky.
- Smrt úrazem: jednorázová částka pro obmyšlené, jen když smrt způsobil úraz.
- Denní odškodné: sjednaná denní částka za dobu nezbytného léčení.
- Hospitalizace: denní částka za každý den v nemocnici.
- Pracovní neschopnost úrazem: dávka za dny neschopenky, obvykle od určitého dne.
Výpočet plnění z úrazového pojištění
Jak fungují trvalé následky úrazu?
Trvalé následky úrazu pojišťovna ohodnotí procentem podle oceňovací tabulky a vyplatí stejné procento z pojistné částky. Ztráta palce nebo omezení hybnosti kolena má v tabulce pevné procento nebo rozpětí. Hodnotí se až po ustálení následků.
Když se následky neustálí, plní se podle stavu po lhůtě z podmínek, například 3 roky od úrazu. Pro rodinu je toto riziko nejdůležitější, protože trvalé poškození snižuje výdělek na celý život.
Progresivní plnění znamená, že od určitého procenta poškození roste výplata rychleji než procento samotné. Tabulky progrese se mezi pojišťovnami liší, u drobných následků pod její hranicí se výplata nemění.
Jak se počítá denní odškodné?
Denní odškodné je sjednaná denní částka vynásobená dobou nezbytného léčení úrazu. Pojišťovna vychází ze skutečné doby léčení doložené lékařem, ale jen do maximálního počtu dní, který pro dané poranění uvádí oceňovací tabulka. Léčíte-li se déle, než tabulka připouští, rozdíl nedostanete.
Některé produkty plní až při delší léčbě, například když skutečná doba léčení přesáhne 7 dnů. Hlídejte také dodržování léčebného režimu, protože sport během neschopenky může nárok zkrátit.
Modelový výpočet: zlomenina bérce
Modelový pojištěný si zlomí bérec, léčí se 70 dnů a má sjednané denní odškodné 200 Kč a trvalé následky s pojistnou částkou 500 000 Kč. Předpokládáme, že tabulka pro toto poranění připouští aspoň 70 dnů a lékař po ustálení určí trvalé následky 10 %. Parametry jsou modelové, viz upozornění redakce.
- Denní odškodné: 200 Kč × 70 dnů = 14 000 Kč.
- Trvalé následky: 10 % z 500 000 Kč = 50 000 Kč.
- Celkem za úraz: 14 000 Kč + 50 000 Kč = 64 000 Kč, případně navíc hospitalizace.
- Princip progrese: modelově se část poškození nad 25 % počítá dvojnásobně. Při 30 % se plní 25 % + 2 × 5 % = 35 %, tedy 175 000 Kč místo 150 000 Kč.
- Pro zlomeninu bérce s 10 % se progrese neuplatní, protože poškození je pod hranicí 25 %.
★ Pojistná částka je důležitější než denní odškodné
Máte-li omezený rozpočet, držte vysokou částku pro trvalé následky a denní odškodné snižte.
Úrazové pojištění dětí, práce a sportu
Kdy má smysl úrazové pojištění dětí?
Úrazové pojištění dětí má smysl hlavně pro trvalé následky a denní odškodné, protože dítě nemá příjem, který by pracovní neschopnost nahrazovala. Úraz ve škole, na hřišti nebo při sportu se pojistí stejně jako kdekoli jinde. Sledujte, do kolika let dětská varianta platí.
Rodič jako zákonný zástupce nepotřebuje k pojištění dítěte zvláštní souhlas pojištěného (§ 2826 OZ). Volte vysokou částku pro trvalé následky s progresí, smrt úrazem má u dětí menší finanční význam. Když dítě zraní jiného nebo rozbije cizí věc, slouží pojištění odpovědnosti v běžném životě.
Kdo platí pracovní úraz?
Za pracovní úraz zaměstnance odpovídá zaměstnavatel podle § 269 a násl. zákoníku práce a úrazové pojištění s tím nesouvisí. Nahrazuje škodu a újmu vzniklou při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním. Zprostit se může jen v případech podle § 270, například při zaviněném porušení předpisů o bezpečnosti práce.
Zaměstnavatel je pro tento případ ze zákona pojištěn u jedné ze dvou určených pojišťoven podle § 205d starého zákoníku práce, který dál platí na základě § 365 současného zákoníku práce. Náhrada za ztrátu výdělku či bolest tedy jde z odpovědnosti zaměstnavatele. Vlastní úrazové pojištění vyplatí navíc to, co máte sjednané, obě plnění se nevylučují.
Jak pojistit rizikové sporty?
Rizikové sporty a povolání pojišťovna zohlední přirážkou k pojistnému, výlukou, nebo je nepojistí vůbec. U rizikovějšího povolání může přirážka činit desítky procent pojistného, profesionální sport bývá vyloučen. Přirážku se vyplatí porovnat s výlukou, protože výluka znamená nulové plnění.
Změnu povolání nebo nový rizikový sport pojišťovně oznamte a na dotazy při sjednání odpovídejte pravdivě a úplně (§ 2788 OZ), jinak může pojišťovna od smlouvy odstoupit. Při sportu v zahraničí úrazové pojištění nenahradí cestovní pojištění, které hradí léčbu a převoz.
⚠ Alkohol může plnění snížit na polovinu
Podle § 2846 OZ smí pojišťovna snížit plnění až na polovinu, došlo-li k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykové látky a odůvodňují-li to okolnosti. U úmyslného sebepoškození nebo úmyslného trestného činu může plnění odmítnout úplně (§ 2845).
Jak nahlásit úraz pojišťovně?
Úraz nahlaste pojišťovně bez zbytečného odkladu a doložte ho lékařskými zprávami, jak ukládá § 2796 OZ. Výsledek šetření musí pojišťovna v textové podobě zdůvodnit (§ 2797). Plnění je splatné do 15 dnů od skončení šetření, pokud smlouva neurčí jinak (§ 2798).
Tříletá promlčecí lhůta začíná u pojistného plnění běžet až rok po pojistné události (§ 626 a § 629 OZ). Zamítnutí nejčastěji přichází, když událost nesplňuje definici úrazu, spadá pod výluku nebo chybí lékařský záznam z doby úrazu.
- Jděte k lékaři hned po úrazu a nechte do zprávy zapsat, jak k němu došlo.
- Oznamte událost formulářem, v klientské zóně nebo telefonicky.
- Přiložte doklady: první lékařskou zprávu, propouštěcí zprávu, neschopenku, u dopravní nehody záznam policie.
- Po skončení léčení doložte závěrečnou zprávu, u trvalých následků po ustálení.
- Nekončí-li šetření do 3 měsíců, pojišťovna sdělí proč a na žádost dá zálohu.
| Co vidíte | O co jde | Co s tím |
|---|---|---|
| Zamítnutí u výhřezu ploténky | výluka v podmínkách, i když potíže vyvolal úraz | ověřte znění výluky |
| Zamítnutí po kousnutí klíštětem | infekce není úraz, podmínky ji vylučují | zkontrolujte pojištění závažných onemocnění |
| Méně dní, než jste se léčili | strop podle oceňovací tabulky | vyžádejte si výpočet podle tabulky |
| Plnění za trvalé následky odloženo | následky nejsou ustálené | požádejte o zálohu a sledujte lhůtu pro plnění |
| Krácení kvůli sportu | neohlášený rizikový sport nebo výluka | doložte, co jste při sjednání uvedli |
| Snížení na polovinu | úraz pod vlivem alkoholu (§ 2846 OZ) | posuďte, zda alkohol úraz skutečně ovlivnil |
Daně, výpověď a stížnosti úrazového pojištění
Má úrazové pojištění daňový odpočet?
Úrazové pojištění daňový odpočet nemá, zákon o daních z příjmů v § 15 odst. 6 umožňuje odečíst jen pojistné na soukromé životní pojištění a pojištění dlouhodobé péče. Soukromým životním pojištěním § 15a rozumí jen pojištění pro případ dožití nebo dožití a smrti, takže úrazové připojištění nepomůže. Plnění z úrazového pojištění je naopak od daně osvobozeno (§ 4 odst. 1 písm. k).
Jak vypovědět úrazové pojištění?
Úrazové pojištění s běžným pojistným vypovíte ke konci pojistného období, výpověď musí pojišťovně dojít nejpozději 6 týdnů předem (§ 2807 OZ). Jde o neživotní pojištění, takže ho může vypovědět i pojišťovna.
Do 2 měsíců od uzavření smlouvy můžete vypovědět s osmidenní výpovědní dobou a do 3 měsíců od oznámení pojistné události s měsíční (§ 2805). Od smlouvy sjednané na dálku můžete bez udání důvodu odstoupit do 14 dnů od uzavření (§ 2808 odst. 3). Novou smlouvu mějte uzavřenou dřív, než stará skončí.
Kam si stěžovat na pojišťovnu?
Nejdřív si stěžujte písemně u pojišťovny, pak se u samostatného úrazového pojištění obraťte na Kancelář ombudsmana České asociace pojišťoven nebo ČOI. Ombudsman ČAP je pověřen Ministerstvem průmyslu a obchodu pro spory, kde nemá působnost finanční arbitr, a řízení je bezplatné. ČOI řeší spotřebitelské spory tam, kde působnost jiného subjektu dána není.
Zákon o finančním arbitrovi v § 1 svěřuje arbitrovi jen spory ze životního pojištění. Týká se proto úrazového připojištění uzavřeného ke smlouvě životního pojištění, ne samostatné úrazové smlouvy. ČNB na pojišťovny dohlíží, spory ale nerozhoduje.
Úrazové pojištění v kostce
Pět bodů, podle kterých poznáte, zda vám úrazové pojištění pomůže.
- Úrazové pojištění nekryje nemoc, smrt a invaliditu řeší životní pojištění.
- Nejvyšší částku dejte trvalým následkům s progresí, denní odškodné je doplněk.
- Před podpisem čtěte definici úrazu a výluky.
- U dětí pojistěte trvalé následky a denní odškodné, pracovní neschopnost ne.
- Pracovní úraz odškodňuje zaměstnavatel a odpočet z daní nemá.
Časté otázky k úrazovému pojištění
Co je úrazové pojištění?
Neživotní obnosové pojištění, ze kterého pojišťovna vyplatí sjednané částky za následky úrazu. Nemoc nekryje.
Co je úraz podle pojišťovny?
Náhlé a nečekané působení vnějších sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vaší vůli, které poškodí zdraví. Přesné znění a výluky najdete v pojistných podmínkách.
Je výhřez ploténky úraz?
Podle běžných podmínek ne, pojišťovny ho uvádějí mezi výlukami i tehdy, když ho vyvolal úraz.
Platí úrazové pojištění kousnutí klíštětem?
Borelióza ani klíšťová encefalitida se obvykle neplatí, protože jde o infekci. Kryje je spíš pojištění závažných onemocnění.
Úrazové pojištění nebo životní, co zvolit?
Pro ochranu rodiny je důležitější životní pojištění smrti a invalidity z jakékoli příčiny. Úrazové pojištění je doplněk.
Jak se počítá denní odškodné?
Denní částka se násobí dobou nezbytného léčení, nejvýše do počtu dní z oceňovací tabulky. Při 200 Kč a 70 dnech léčení to je 14 000 Kč.
Jak se vyplácí trvalé následky úrazu?
Po ustálení stavu pojišťovna určí procento poškození podle tabulky a vyplatí stejné procento z pojistné částky. Při 10 % a částce 500 000 Kč to je 50 000 Kč.
Co je progresivní plnění?
Od určitého procenta poškození roste výplata rychleji než samotné procento. Tabulky progrese se mezi pojišťovnami liší, proto je porovnávejte.
Má smysl úrazové pojištění dětí?
Ano, hlavně pro trvalé následky a denní odškodné za úrazy ve škole nebo při sportu. Pracovní neschopnost u dítěte smysl nemá.
Jak nahlásit úraz pojišťovně?
Bez zbytečného odkladu a s lékařskými zprávami. Pojišťovna musí výsledek šetření zdůvodnit v textové podobě.
Platí pracovní úraz úrazové pojištění?
Za pracovní úraz odpovídá zaměstnavatel podle zákoníku práce. Vlastní úrazové pojištění vám vyplatí sjednané částky navíc.
Lze odečíst úrazové pojištění z daní?
Ne, odpočet se týká jen soukromého životního pojištění a pojištění dlouhodobé péče. Úrazové připojištění se do odpočtu nepočítá.
Jak vypovědět úrazové pojištění?
Ke konci pojistného období s doručením aspoň 6 týdnů předem. Do 2 měsíců od uzavření s osmidenní výpovědní dobou.
Kam si stěžovat na úrazové pojištění?
Nejdřív u pojišťovny, u samostatného úrazového pojištění pak bezplatně u ombudsmana ČAP nebo u ČOI. Finanční arbitr řeší jen úraz připojený k životnímu pojištění.
